10 elokuuta 2020

Mitä onnettomuudet opettavat meille

 

James Reason malli

 

Libanonin pääkaupungissa Beirutissa tapahtui tiistaina 4.8. järkyttävä onnettomuus. Voimakas räjähdys surmasi tämän hetken tietojen mukaan yli 100 ihmistä ja haavoitti tuhansia. Libanonin Punaisen Ristin mukaan kuolleiden lukumäärän odotetaan vielä kasvavan. Sosiaalisessa mediassa jaettava videomateriaali onnettomuudesta kertoo tuhojen laajuudesta. Jättimäinen räjähdys tuhosi kokonaisia kaupunginosia, repi mennessään kokonaisia rakennuksia ja rikkoi laseja vielä kilometrien päässä tapahtumapaikalta. Tuhansia koteja ja yrityksiä mureni raunioiksi silmänräpäyksessä.

Tämä koskettaa minua henkilökohtaisesti, sillä olen työskennellyt alueella 14 kuukautta ja kehitän Kiwa Inspectalla kansainvälistä turvallisuuskoulutusta, jolla vastaavia onnettomuuksia pyritään ehkäisemään. Viranomaiset eivät ole vielä vahvistaneet räjähdyksen syytä, mutta useat tiedotusvälineet ovat kertoneet tapahtumaketjun käynnistyneen hitsaamisesta varastolla, eli tulityöstä.

Varmuudella voidaan sanoa, että työskentelyssä ei ole noudatettu ohjeita, mutta mistä se johtuu? Ympäri maapallon on tunnistettu, että kyseessä on erityistä varaa aiheuttava työ, jota ei saa tehdä ilman riittäviä varotoimia. Meidän tehtävä Kiwalla on toteuttaa niin hyviä koulutuksia, että työntekijä ymmärtää työhönsä liittyvät riskit ja noudattaa annettuja ohjeita. Olisi kuitenkin väärin etsiä syyllistä pelkästään hitsaajasta, sillä riskienhallintaa tehdään monella tasolla.

James Reasonin aikanaan lanseeraama reikäjuustomalli kuvaa hyvin, kuinka onnettomuus toteutuakseen vaatii puutteita usealla eri tasolla. Yleinen havainto on, että onnettomuudet ovat seurausta monen pienen, yksinään vaarattomaksi tulkittavan tapahtuman sarjasta. Jokainen näistä vaaditaan onnettomuuden sattumiseksi ja yhdenkin puuttuminen olisi saattanut estää tapahtuman tai vähentää sen seurauksia oleellisesti.

Beirutin kaltaiset onnettomuudet eivät johdu poikkeuksellisista tekijöistä, vaan ovat seurausta yleensä tavanomaisten tekijöiden odottamattomasta yhdistymisestä. Onnettomuudelle otolliset olosuhteet kehittyvät vähitellen, usein organisaation huomaamatta ja tulevat ilmi vasta onnettomuusketjun käynnistyessä.  Kuten tässäkin tapauksessa, vasta onnettomuuden jälkeen nähdään selvästi, että tieto jolla onnettomuus olisi voitu ehkäistä, on ollut olemassa, mutta sitä ei ole syystä tai toisesta kyetty viemään käytäntöön. Varsinkaan pienistä läheltä-piti tapahtumista, ei usein osata ottaa opiksi.

Onko sinulla herännyt onnettomuuden myötä kysymys, kuinka oman yrityksesi riskejä on arvioitu ja analysoitu? Onko teidän johtamis-, koulutus-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu?

Jos kaipaat neuvoja, niin me autamme mielellämme. Kiwa on yksi maailman suurimmista testaus-, tarkastus-, sertifiointiyrityksistä. Palveluillamme luomme luottamusta asiakkaidemme tuotteisiin, palveluihin, prosesseihin, johtamisjärjestelmiin ja työntekijöihin. Meidän ydinosaamista on turvallisuuden kehittäminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen.

Kirjoittaja
Petri Lindh

Tuotepäällikkö

petri.lindh@kiwa.com