Wykaz działek ewidencyjnych użytkowanych rolniczo w gospodarstwie (dotyczy wszystkich jednostek produkcyjnych) KARTA NR

Imię/Nazwa: Nazwisko:	Numer producenta: PL-03 -	Nr ARIMR: 0	Data: Podpis:

Lp.	Położenie	Dane zgodnie z ewidencją gruntów i budynków	Powierzchnia	Ekologiczny sposób użytkowania	Rodzaj upraw/y na dzień zgłoszenia działki	D - dodanie / W - wycofanie z użytkowania / Z - zmiana sposobu użytkowania / A - aktualizacja numeru działki*
Województwo	Powiat	Gmina	Nazwa obrębu ewidencyjnego	Nr obrębu ewidencyjnego	Nr działki ewidencyjnej	Użytkowana rolniczo [ha]	Całkowita [ha]
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
TAK☐ NIE☐	D☐ W☐ Z☐ A☐
Całkowita powierzchnia gospodarstwa po wprowadzonych zmianach:	ha

* przypadku podziału/scalenia działek prosimy dołączyć wyjaśnienie dotyczące zmiany lub decyzje administracyjne potwierdzające zmiany.