3 syyskuuta 2018

NDT ja inhimilliset tekijät

”Äärimmäinen varovaisuus on yhtä epäammattimaista vaarallisten ammattien miehille
kuin pelko olisi sotilaille.” Crystal Eastman,”Work accidents and the law” (1910).
”Mitä ihminen haluaa ei ole ”turvallisuus ensin” enempää kuin merimies haluaa maata sataman suojassa.” Francis G. Peabody, Harvard Univ. teologi (1923).

Yllämainitut kommentit ovat lainauksia tutkimuksista viime vuosisadan alulta, jolloin aloitettiin tutkimaan työtapaturmiin vaikuttavia tekijöitä, ja kuinka näitä aiheuttaneita riskejä voitaisiin vähentää. Tuon ajan tutkimusten yleinen päätelmä oli se, että vahinkoja sattuu tietyn tyyppisille ihmisille, mutta yllämainituille vaarallisten ammattien satamia karttaville pelottomille miehille tuskin koskaan. Siten tapaturma oli siis henkilön (miehen) luonteesta johtuva. Tuo sama ajatus elää yhä tänä päivänäkin, onhan meistä monella joku tuttu jolle ”sattuu ja tapahtuu” haavereita useammin kuin muille.

Ajat ovat onneksi muuttuneet ja tutkimusmenetelmät kehittyneet vuosien varrella. Kova tie tässäkin on kuitenkin kuljettu, kehitystä on saatu usein vasta suurien onnettomuuksien jälkeen, ja tietysti jos asialla on ollut sotilaallista hyötyä. Vanhimmat asiaa koskevat viittaukset ovat antiikin kreikasta, kuten myös 1800-luvun teollistumisen ja ensimmäisen maailmansodan ajoilta jolloin pyrittiin löytämään työntekijöiden tuottavuutta parantavia työtapoja. Toisinaan fyysinen työ tuli tekijöilleen jopa kevyemmäksi ja tapaturmatkin vähenivät.

Termi inhimillinen tekijä (Human Factor) on kasvanut yhä suositummaksi, kun teollisuudessa on havaittu, että inhimillinen virhe pikemminkin kuin mekaaninen vika on useimpien tapahtumien ja onnettomuuksien taustalla. Inhimillisten tekijöiden tutkimukseen tai tekniikoihin liittyy psykologiaa, suunnittelua, teollista muotoilua, tilastointia, toiminnan tutkimusta ja antropometriaa *).
Termi kattaa tutkimuksen ihmisten ominaisuuksien ymmärtämisestä ja tämän tiedon soveltamisesta suunnitteluun, järjestelmien ja palveluiden kehittämiseen ja käyttöönottoon sekä taidon varmistaa inhimillisten tekijöiden periaatteiden onnistunut soveltaminen työympäristöön.

Voidaan siis puhua mekaanisista vioista, inhimillisestä virheestä ja näiden yhdistelmistä. On myös sanottu, että teknologia voi kehittyä mutta ihmiset pysyvät ennallaan. Uskon silti, että ihminenkin voi kehittyä.

Alla listaus joistakin NDT-tarkastajan työhön vaikuttavista inhimillistä tekijöistä sattumanvaraisessa järjestyksessä:

  • Väsymys
  • Keli (lumi, räntä, tuuli, sade)
  • Tylsä toistuva työ (linjatyö, sarjavalmisteet)
  • Huono koulutus – perehdytys
  • Huonot ohjeet
  • Haisevat höyryt
  • Kovat äänet, melu
  • Työkalut hukassa (teippirulla…jatkoroikka…salasana)
  • Liukkaat lattiat
  • Huono kommunikointi
  • Henkilökohtaiset ongelmat
  • Päihteiden käyttö
  • Puutteellinen dokumentaatio
  • Epärealistiset määräajat
  • Puuttuvat laitteet ja työkalut
  • Huonosti toteutettu taitojen ja tiedon testaaminen
  • Työmatka

Kotimaisessa NDT-tarkastajien joukossa uskon useimpien tunnistavan luettelosta monta asiaa, jos ei omakohtaisesti koettua niin ehkä muuten tuttua. Työmatkat vaikeissa sääoloissa ehkä varmimmin yhteinen tekijä, matkan pituudesta ja ajoajasta riippumatta.

Inhimillisten tekijöiden tunnistamisella pyritään siis vähentämään inhimillisen virheen mahdollisuus mahdollisimman matalalle tasolle, ja tätä kautta saavuttaa turvallinen työskentely kuin myös tuotantoprosessin tai vastaavan (lentokoneen) häiriintymätön käyttö.

Onnettomuuksilta ei kuitenkaan aina vältytä. Alla mainittu inhimillisiä tekijöitä jotka voivat johtaa onnettomuuksiin

  • Stressi
  • Väsymys
  • Asenne
  • Terveys (henkinen ja fyysinen)

Ihmisen suorituskykykäyrää kuvataan usein Stressi/Suorituskyky-kaaviolla. Kaaviolla pyritään osoittamaan, että sopiva työpaine ”stressi” antaa parhaan suorituskyvyn. Yhtäältä liian pieni työmäärä tylsistyttää ja voi johtaa virheisiin, toisaalta liian suuri paine taas johtaa ahdistukseen ja sitä kautta virheisiin jotka saattavat aiheuttaa tapaturman tai onnettomuuden.

Stressiä pidetään yhtenä suurimmista terveysongelmista, enkä muista juurikaan töissä kuulleeni tarinoita sopivasta stressitasosta. Usein kylläkin liiallisesta työpaineesta, johon ihmiset reagoivat monin eri tavoin fyysisesti tai psyykkisesti.

Väsymys liittyy NDT-tarkastajan töihin, radiografiaa suoritetaan pääasiassa öisin, aikataulut ovat tiukkoja riippumatta siitä tehdäänkö lyhyttä tai pitkää projektia. Suuri riski liittyy väsyneenä autoiluun ennen ja jälkeen työvuoroja kuten myös teline- ja säiliötöihin. Aika usein tapaturma sattuu vuoron lopussa kun ”määpä kipasen vielä tuon” väsyneenä, ajatusten ollessa jo poislähdössä.

Väsymyksen on todettu suuresti vaikuttaneen Tsernobylin, Exxon Valdezin, Three Mile Islandin ja Challenger sukkulan onnettomuuksiin.

Asenteella on huomattava merkitys. Työkaverin kotiasioista tai terveydestä, kun ei välttämättä tiedä, mutta asioilla voi silti olla suuri vaikutus työn suorittamiseen, samoin jos välit työnantajaan tai työkavereihin ovat ongelmalliset. Asenteeseen vaikuttaa myös se, jos tarkastuksissa tai muussa työssä ei pitkään aikaan ole ollut ongelmia. Myös periaatteellinen asioiden vastustaminen vastustamisen vuoksi antaa henkilön asenteesta huonon kuvan joka ennen pitkää vaikuttaa työilmapiiriin, vaikka henkilö ajattelee toiminnallaan vain kehittävänsä toimintaa tuomalla esiin vasta-argumentteja.

Fyysinen ja henkinen terveydentila vaikuttaa varmasti kaikkeen edellä mainittuun. Terve ruumis terveessä sielussa. Virkeänä toimiessaan ihminen osaa varmasti tehdä fiksumpia päätöksiä riskien arvioineissaan, ja osaa välttää liiallisen riskin, kun taas stressaantunut, väsynyt ja huonossa kunnossa oleva tarkastaja saattaa päättää ottaa riskin, vaikka on tunnistanut ilmeisen vaaratekijän.

Nykyään teollisuudessa esiin tulleita häiriötilanteita tutkitaan lähes aina joko sisäisesti tai sopimuskumppanien kesken. Dokumentoitu asioiden käsittely useimmiten selkeyttää vastuita ja rooleja eri yritysten ja työntekijöiden kesken. Tärkeää on selvittää tapahtuman syy eikä etsiä vain syyllisiä. Human Factors on käsittelyssä tärkeässä roolissa. Jälkeenpäin tarkasteltuna virheen tai tapaturman syy usein todetaan helposti vältettäväksi, mutta oikeanlainen toiminta niin työntekijältä kuin yritykseltä vaatii selkeyttä asioiden esilletuonnissa. Selvityksistä on myös otettava opiksi, jotta uusi tai parannettu tapa työskennellä saadaan koko prosessin käyttöön.

Alla olevassa luettelon tiedot puutteista on koottu eri onnettomuustutkinnoista, mitkä asiat ovat edesauttaneet onnettomuuden syntyä.

Onnettomuuksiin johtaneita tekijöitä vaikuttavuusjärjestyksessä.

  1. Tiedot, informaatio
  2. Viestintä
  3. Työ / suoritettava tehtävä
  4. Ympäristö / tilat
  5. Yksilölliset tekijät
  6. Tekniset tiedot / taidot
  7. Laitteet / työkalut
  8. Organisaatiotekijät
  9. Johtaminen / valvonta

Human Factors on osa Kiwa Inspecta Oy NDT-tarkastajien koulutusta.

Lähteet

  • Application of Human Factors & Safety Culture in the NDT Industry Instructor: Walt Cofer, Radiation Control Inc
  • https://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.pdf
  • Inhimilliset tekijät työtapaturmissa (Human Factors -näkökulma) Simo Salminen Työterveyslaitos, työturvallisuustiimi
  • www.stress.org

*) Antropometria on ihmisruumiin rakenteen, mittasuhteiden ja koostumuksen analysoimista erilaisin mittauksin. Antropometria kuuluu usein esimerkiksi urheilijoiden testausohjelmiin. Toinen esimerkki antropometriasta on niin sanotun painoindeksin määrittäminen.

Juha Visuri,
Laatupäällikkö
Kiwa Inspecta

Alkuperäinen teksti julkaistu Hitsaustekniikka 3/2018 -lehdessä.